20××年第四季度医院感染工作总结

第一篇：20××年第四季度医院感染工作总结

20××年第四季度医院感染工作总结 20××年10月至12月院感办根据《等级医院评审标准》中医院感染的 要求，针对第三季度存在的问题，进行了整改，同时对各临床科室、重点科室及辅助科室进行了常规医院感染的质控检查，现将各项工作总结如下：

一、医院感染综合性监测 1、10月至12月份共监测住院病人4820例，发生院内感染27例，医 院感染发生率0.56%(比第三季度0.33%有所上升）,无漏报病例（但根据我院住院病人情况，有漏报医院感染病例的可能）。发生3例医院感染迟报病例（产科2例、妇科1例）。

2、医院感染部位分布构成比： 其中上呼吸道感染感染3例，下呼吸道感染1例，呼吸系统构成比为14.81% ；手术切口感染13例，构成比48.15% ；生殖道感染10例，构成比37.04% 如下图： 本季度医院感染发病率前三位的是：手术部位感染、生殖道感染、呼吸系统感染，感染发病率仍然是手术部位感染占第一位。其中：（1）、手术部位感染：共13例，其中清洁-污染手术切口8例；污染手术切口4例。

（2)、生殖道感染：共10例，其中9例会阴侧切感染，1例子宫内膜炎。

（3）、呼吸系统感染：4例，其中上呼吸道感染3例；下呼吸道感染1例。

分析原因可能是：(1)、病人自身抵抗力低下，肥胖体质，术后易发生脂肪液化；（2）、医生换药过程中未严格执行无菌操作，无菌观念差；（3）、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间欠规范；（4）、手卫生落实不到位，操作前未认真洗手和手消毒。

整改措施：（1）严格执行无菌技术操作，提高手术技巧，缩短手术时间；（2）严密观察手术后病人切口愈合情况，发现问题及时处理，术前加强营养，改善局部和全身状况，增强机体的防御能力，有效降低切口感染的发生率；（3）按时换药，保持切口清洁干燥，避免敷料脱落，换药过程中必须严格遵循无菌操作规程；（4）操作前后认真做好洗手或手消毒。

3、本季度无院内感染暴发事件。

二、目标性监测

（一）、对全院导尿管相关尿路感染目标性监测

通过全院对全院留臵尿管监测，未发生泌尿道医院感染与留臵导尿管有关，这说明医护人员对导尿管相关尿路感染控制措施基本到位，但通过监测发现还是存在一些问题：

（1）、外一科第四季度留臵尿管20人，其中18人常规行膀胱冲洗，入院时尿液分析检查基本都在正常内，无需行膀胱冲洗，而且留臵尿管期间及拔管后未复查尿常规。

（2)、对于留臵导尿的患者，主管医生未认真及时评估，做到尽可能缩短尿管留臵时间，尽早拔出尿管，减少不必要的膀胱冲洗，避免逆行感染的发生。整改措施：

（1）、要求医护人员认真掌握住院患者留臵尿管的适应症，主管医生应及时评估留管的必要性，尽早拔除导尿管，更新观念，不需行膀胱冲洗的可以不行膀胱冲洗，因为膀胱冲洗和膀胱灌注不能预防和控制尿路感染的发生；

（2）、对留臵尿管时间较长的病人，插管期间或拔管后应复查尿常规或尿培养，及时采取措施，减少或降低感染的发生率。

（二）、闭合性四肢骨骨折手术病人的目标性监测

外一科手术医生不同感染风险指数闭合性四肢骨骨折 手术病人的目标性监测汇总表

手术部位目标性监测清洁手术围术期用药合理情况

阑尾炎目标性监测汇总表篇二：2012年第四季度医院感染工作总结[1] 2012年第四季度医院感染情况总结 2012年12月25日，医院感染管理科在全院各科室进行了医院感染大检查，现将第四季度检查结果总结如下：

一、存在的问题： 1．妇产科病房：科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。2．儿科病房：同外科病房。3．妇产科产房：除了存在病房同样的问题外，还存在每月无工作人员手、物体表面的消毒效果生物监测培养及记录。接送病人未使用交换车。4．供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全。5.检验科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。6．注射输液室：治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。7.手术室：科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。

二、整改意见：

各科室根据检查结果，积极进行自查整改，整改结果于月底前报院感科。2012-12-25篇三：2015第四季度医院感染管理简讯

医院感染管理简讯

***中医院感染管理委员会 2015年12月 2015年第四期 —————————————————————————（内部资料 注意保存）1 评价：

本季度共进行环境卫生学监测125份，其中空气、医务人员手、物体表面合格率≥86%；使用中、使用前消毒液合格率100%；无菌器械合格率100％； 总结： 1.根据《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》《医院空气净化管理规范（2012年版）》的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全，结合我院实

际，每季对全院重点部门及科室进行空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后（灭菌后）物品监测。2.医务人员手卫生合格率仅为50%，未达到卫生部要求清洁洗手监测合格率≥90%，其中一医务人员手卫生监测68 cfu/c㎡（标准≤10cfu/c㎡）含两种多重耐药菌，说明我们仍需加大对手卫生知识培训及考核力度。

二．2015年第四季度医院感染病例监控资料报告

通过实施对多重耐药菌监测方案，可以及时了解多重耐药菌在我院的流行分布情况，为加强对医院多重耐药菌及其感染或定植患者的管理，可以将患者多重耐药菌感染率控制在较低水平。通过监测数据分析，查找多重耐药菌感染的高 3 危影响因素，积极采取干预措施，有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播，提高医疗质量，保障患者安全。

今年多重耐药菌个案登记共15例，分别为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）2例、产超广谱β-内酰胺酶（esbls）细菌5例、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（cre）3例、泛耐药鲍曼不动杆菌（pdr-ab）1例、广泛耐药的鲍曼不动杆菌（xdr-ab）3例、泛耐药绿浓假单胞菌（pdr—pa）1例 科室对耐药菌患者的防控隔离措施进行了督促检查，总结如下：

（一）存在问题

1.个别感染患者床边未配置快速消毒液。2.个别医生抗生素应用不合理，抗菌药物使用送检率低。3.对于感染患者使用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。4.个别病区对感染患者未限制其活动范围。4 5.个别病区工作人员不熟悉隔离控制措施。6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，未能严格遵循《医务人员手卫生规范》进行诊疗。

（二）整改措施 1.、增加临床医生抗菌药物使用送检率，根据药敏试验结果合理使用抗菌药物。防止抗菌药物的滥用，控制耐药菌株的产生，2.对收治多重耐药菌感染患者和定值患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

3、医务人员在实施各种侵入性操作时，应严格执行无菌技术操作规程。与病人直接接触或使用的医疗器械如听诊器、体温表或血压计等和日常用品做到严格消毒及专人专用。不能专用的物品及医疗器械如轮椅、担架、床旁心电图机等，在每次使用后须擦拭消毒。4.对全院全体医生进行多重耐药感染的预防措施相关知识，掌握多重耐药菌感染的监测与报告。5.隔离期间限制病人活动范围，在隔离间或床头卡及病历夹上粘贴接触隔离标识，提醒医务人员以及家属。

（三）效果评价 5篇四：2015年医院感染科年终总结及20××年工作展望 2015年icu院感工作总结

本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》《、消毒技术规范》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现将2015年工作总结如下：

一、健全科室规章制度，完善管理流程

为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，充实了感染监控小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量检查，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人，每月在科周会上及每月的质量控制反馈会上通报一次感染管理工作存在问题，质控组长负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。

二、加强质量管理，确保医疗安全

1、质量控制：每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制医院感染。

2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了院内感染。

3、每月进行院感知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。

4、加强对新上岗人员及实习生培训管理，做到即上即培训，即培即考核原则。

5、抗菌药物的管理：结合我院的实际情况，制定了抗菌素合理使用制度，并与药剂科共同监督执行。

6、一次性使用医疗物品的管理：杜绝了重复使用，医疗废物的分类、焚烧，达到了《医疗废物管理条例》的标准。

7、针对2014年院感反馈鲍曼不动杆菌制定整改措施，细化呼吸机清洗消毒流程，加强呼吸机清洗消毒监督检查，每月进行呼吸机部件细菌培养，对不合格部件及时与院感主任分析讨

论整改，查找原因，直到合格。2015年鲍曼不动杆菌得到控制。

三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境

1、每月进行环境卫生学监测：监测对象以重点部位为主，每月对空气、常用仪器设备，医护常接触环境、医护人员手、物体表面进行监测，并将监测结果进行汇总分析，提出整改措施并严格执行。

2、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。2015年无职业暴露发生。

3、开展了多重耐药菌的监测：对科室人员进行多重耐药菌知识的培训，每周不定时了解致病菌检测结果, 如发现多重耐药菌感染，及时采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。

四、加强医疗废物的管理

对医疗废物暂存处进行了整修，每日紫外线照射消毒。完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类

人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。

五、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识 通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些新观念、新思想吸引了进来，使科室感染工作规范化。

通过一年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，总之，院内感染涉及科室各个角落，贯穿于自病人从入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一细节当中，为此我科要常抓不懈，使各项监测统计指标，达到医院感染管理要求的标准，为科室医疗服务质量的提高和医疗事业的发展保驾护航。2015icu 年院感工作总结篇五：2015年医院感染工作总结 2015年医院感染工作总结

1、病区制订了严格的规章制度，每位工作人员严格执行医院感染管理工作制度。例如：病院的安置，消化系统的轻病人尽量集中收治在东边病区，呼吸系统集中收治在西边病区，抢救室设置在距护士站最近的两个病房，消化、呼吸各一间；

2、护理人员因职业特点与患者及家属及其他医务人员接触最频繁，如稍有疏忽，有可能造成医院感染的发生。在病区通道扶手、治疗车上均配备有速干手消毒剂，每位医生都配备了小瓶便携式速干手消毒剂，以便于医护人员在进行诊疗操作、护理操作前后落实手卫生规范要求；

3、科室成立医院感染管理小组，一方面定期组织院感相关知识培训，尤其是对低年资护士、试用期护士、进修生、实习生等重点加强培训，内容有：手卫生相关知识、紫外线照射相关知识、含氯消毒液的配置、针刺伤的处理与上报、医疗垃圾的管理等；另一方面院感小组不定期对科室院感工作落实情况进行督导检查，对存在问题持续整改。

4、每月定期进行空气、物表和工作人员手的细菌培养，并鉴定消毒效果。通过以上几方面措施的落实，为科室院感工作的顺利开展提供了有力保障，我科全年无一例交叉感染发生。2015年即将过去，回顾过去一年繁忙而又紧张的工作，欣慰而自豪，欣慰的是得到了医院感染管理科领导的好评与认可，自豪的是在医院感染工作中取得了优异的成绩。

医院感染是一项全员、全方面的管理工作，而医院感染工作的复杂性、传染病疫情复杂多变性，要求我们医护人员，不断学习院内感染即传染病预防相关知识，掌握新知识，掌握院内感染控制新方法，共同参与，朝着零感染的方向努力。2015年也是我院二甲复审年，在院领导的直接领导下，医院感染科全体人员和我科医护人员的共同努力下，凭借着质量第一、病人第一、预防第一的理念，全面开展院内感染、传染病预防，狠抓落实，抓实效，注重细节，抓住关键环节，强化院内感染各项制度、措施，深入学习和贯彻传染病各项法律犯规，做到了院内感染预防系统化、规范化、措施化，加大院内感染的指导、督导工作，结合我科的实际工作情况，采取切实有效的措施，成立了我科医院感染控制小组。在时间紧、任务重，面临着重重压力，全科医护人员克服困难，为二甲医院复审，做好医院感染管理工作的安排。

一、强化传染病管理 1.严格执行传染病法律法规，建立健全各项管理制度，并组织实施做到有法必依、执法必严、有章可循。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，使医务人员掌握传染病报告的种类、报告时限、报告程序，使我科的法定传染病报告率达到100%。今年来，我科未发生一例院内感染。

二、加强质量管理，确保医疗安全 每季度根据量化指标进行一次大检查、每月抽项检查，每周随机检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评挂钩，有效预防和控制医院感染。

三、严格手卫生落实

手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。我科手卫生设施齐全（如：洗手液、干手纸、病区及各责护治疗车均配备速干手消毒剂，并为各医生配备小瓶速干手消毒剂）。

四、加强医疗废物管理

我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经走上了规范化管理的轨道。院感科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。针对我院下午电梯运行压力较大的问题，制定并下发了《进一步加强医疗废物管理的通知》，及时调整了收取时间和流程，增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时包装后的存放问题。

总之，院内感染涉及全院各个角落，贯穿于自病人从入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一细节当中，为此，我科要常抓不懈，使各项检测统计指标达到医院感染管理的标准，为我院医疗服务质量的提高和医疗事业的发展保驾护航。

第二篇：2012年第四季度医院感染工作总结

2012年第四季度医院感染情况总结

2012年12月25日，医院感染管理科在全院各科室进行了医院感染大检查，现将第四季度检查结果总结如下：

一、存在的问题：

1．妇产科病房：科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。

2．儿科病房：同外科病房。

3．妇产科产房：除了存在病房同样的问题外，还存在每月无工作人员手、物体表面的消毒效果生物监测培养及记录。接送病人未使用交换车。

4．供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全。

5.检验科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。

6．注射输液室：治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。

7.手术室：科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。

二、整改意见：

各科室根据检查结果，积极进行自查整改，整改结果于月底前报院感科。2012-12-25

第三篇：2017医院感染年终工作总结

2017年严塘镇卫生院院感工作总结

2017年在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。

一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、检验科等重点部门的医院感染管理工作;又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控

在进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门(急)诊等重点场所的管理，认真贯彻落实医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、供应室、换药室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。

四、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《湖南省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。

积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。并每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。

五、加强了医疗废物管理 院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反溃并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

六、院感培训及考核

进行4次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员。培训内容为：院感基础知识培训，医务人员手卫生规范培训，职业暴露与防护知识、医疗废物分类处置等，培训后并进行了考试。

七、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，各项证件齐全，全部合格。

严塘镇卫生院

2017年12月30日

第四篇：2014医院感染工作总结

2014年医院感染管理工作总结

相杰斌

2014年我院医院感染管理工作按照医院总体部署，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格各项质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了院内感染防控质量，全年医院感染发病率0.29%，消毒灭菌合格率100%，抗生素使用比率明显下降，有效控制了医院感染发生,确保了医疗安全。全年未发生感染暴发事件，感染管理水平再上台阶。

一、加强组织管理、完善规章制度

1、根据我院规模的扩大，实际发展的需求，重新调整了医院感染管理委员会机构，更新了三级网络组织，对各科室院内感染监控小组人员进行了重新调整，强化科室医院感染管理，明确监控人员院内感染工作职责，使各项规章制度得到了落实。

2、明确和落实医院感染管理委员会职责，召开医院感染管理委员会会议4次，讨论医院感染管理的工作内容，审议修定规章制度和重点部门医院感染操作规程（SOP），指导全院医院感染预防与控制工作，并及时有效的解决了医院感染管理工作的困难和问题。

3、以二级综合医院等级评审为契机，在原有规章制度基础上，根据卫生部印发的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等要求不断改进和完善，并结合本院实际修订相关规章制度，并通过

医院感染管理委员会审议后制定成册，下发全院。医院感染管理科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

4、制定医院感染控制各种流程：如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、医院感染暴发处理流程、医院突发公共卫生事件处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使医务人员工作流程化，便于操作，便于记忆。

5、随着医院规模的扩大、科室的增多、床位的增加、人员的变动，根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，对医院感染暴发报告管理责任制、医院感染暴发及突发事件监测、调查、报告与控制制度，工作流程、医院感染暴发及突发事件应急处置预案等再次进行了修订、完善，通过医院感染管理委员会审议后制定成册，并以医院文件形式下发全院各科。责任制强调了组织机构、各部门职责，明确了责任追究制度，医院感染暴发及突发事件应急处置预案则明确了应急组织体系职责、暴发及突发事件分级、上报时限、报告程序、处理流程、处置措施等，要求全院职工为最大程度的减少医院感染突发事件对医患健康造成的危害，以责任制为准绳、预案为准则，确保医患身心健康与生命安全。

6、为了加强多重耐药菌医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》的要求，进一步规范了多重耐药菌监测管理，制定了目标性监测方案，相关制度、工作流程。要求微生物室和临床密切合作，一旦发

现多重耐药菌，感染管理科及时下发指导书，督导临床科室消毒、隔离措施的落实，采取相应的干预，通过强化预防与控制措施的落实，防止了多重耐药菌在我院的传播，避免了医院感染暴发。

7、将医院感染控制质量纳入医院总体质量考核：根据河南省第二周期医院评审暨综合评价标准在原有考核标准基础上，又进一步完善了医院感染质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查，每月对临床各科检查中发现的问题进行汇总、整理及反馈，并提出整改措施，严格按照院内感染管理制度和院内感染质量考核标准进行处理，全面检查和处理有关院内感染预防与控制各方面的工作，使整个医院感染控制工作进入了规范化的管理轨道。

二、明确工作重点、加强医院感染监测：

1、全面综合性监测：2014年共监测住院病人8933例，2014年全年医院感染率0.29%，较去年全年院感率0.67%低38个百分点。院感科每月统计医院感染发生率，感染部位及病原菌检测情况，每季度分析医院感染危险因素，及时有效提出防控措施。

2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测：每月对各科室无菌技术、消毒隔离技术（如各种侵入性无菌操作）、无菌物品有效期、内窥镜、医务人员手、使用中的消毒液及消毒物品、灭菌物品以及空气等进行监测，尤其加强了重点部门如手术室、ICU、供应室、产房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、急诊科、儿科、母婴病房等科室的管理工作。全年空气采样368份，物体表面采样368份，高压灭菌生物指

示监测98份，无菌物品合格率100%。医务人员手66例，消毒剂66份，透析用水18份，透析液20份，对各项监测中不符合卫生标准的，及时反馈科室查找原因，提出整改措施，再次监测，整改效果。

3、紫外线灯管强度监测：对新购进紫外线灯管每批次进行了抽检，每半年对全院临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测灯管230支；合格228支；不合格2支。对于不合格的灯管及时进行更换。再次监测至合格。

4、规范了消毒药械、一次性医疗用品管理：对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理：审核产品相关证件，包括卫生许可证、卫生许可批件、经营许可证，并到临床各科检查存放使用情况，对发现的薄弱环节或问题都做了详细记录，并给与及时反馈、指导、立即整改。

5、目标性监测:综合ICU医院感染监测，2014年全年共监测149例；其中使用动静脉插管病人511例；使用呼吸机病人数123例；使用留置导尿管病人数397例；导管相关血流感染例数0例；呼吸机相关性肺炎感染例数4例；留置导尿管相关泌尿系感染例数0例，综合ICU全年医院感染发生率约为5.97%，较20××年的11.11%明显下降，院感科将不断加强监督与管理。

6、医院感染患病率调查：2014年10月28日0时-12月2日24时，对全院在院患者进行医院感染患病率调查，本次调查应查人数313人、实查人数313人；实查率100%，其中医院感染病例30例，患病率9.58%。感染部位构成中为下呼吸道感染、泌尿道感染、胸腹

腔感染。汇总数据较去年有所上升，但与前瞻性全面病例监测的发病率相近，说明现患率调查可以反映总体医院感染发病率水平。

7、感染流行、暴发监测：全年未监测到医院感染流行、暴发事件。

8、细菌耐药性监测：每季度对送检标本中检出的病原微生物进行统计，并剔除相关病例，统计分析排在前十位的细菌名称及其耐药性情况，尤其要注意临床上一些重要的耐药细菌的分离率。通过监测及时掌握重要耐药细菌的变化，科室分布及其影响因素，为指导临床抗生素合理应用和医院感染的预防控制管理提供科学依据。并且每季度向全院通报以上分析内容结果，上报院领导和医院感染管理委员会。遇医院感染暴发或某种特殊菌株流行等特殊情况时，及时进行信息的通报。

9、多重耐药菌监测：加强与微生物实验室合作，建立多重耐药菌监测机制。微生物室建立多重耐药菌登记本，监测到多重耐药菌患者时登记并及时电话通知所在的临床科室和医院感染管理科；临床科室接到“多重耐药菌”的报告，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报至医院感染管理科；我科建立多重耐药菌登记本，当电话接到微生物实验室上报的“多重耐药菌”，先登记并及时电话告知临床科室采取相应的预防控制措施，然后将多重、泛耐药菌医院感染控制指导书下发到科室，并对科室所采取措施进行督导检查、干预，防止多重耐药菌传播，避免医院感染暴发。当发现有多重耐药菌医院感染暴发可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置，每季对医院感染多重

耐药菌分布情况进行分析、反馈。

10、职业防护监测：2014年全年全院医护人员共发生职业暴露事件1人次，院感科根据暴露级别、暴露性质，对暴露者都已及时做了指导并及时追踪监测。

三、加强质量管理、确保医疗安全：

1、医院感染综合质量控制：

每个月按照制订的《医院感染管理质量考核标准》对全院各临床、医技科室进行医院感染全面检查，对检查结果进行认真细致的分析、评分，并且将结果进行反馈。各科室根据医院感染管理方面存在的问题制定改进措施，进行整改，有效预防和控制医院感染。

2、加强环节质量控制：

（1）加强重点部门的医院感染管理：手术室、综合ICU、供应室、血液透析中心、产房、新生儿科、口腔科、内镜中心、治疗室、换药室等感染管理重点科室，每周不定时检查，做到日有安排，周有重点，专项专管，制定各重点科室感染质量检查标准，按照标准对手术室重点检查手术后各类器械清洗、消毒及室内环境消毒效果监测，对新生儿科督查环境管理，工作人员管理，各种物品的消毒等，降低医院感染发生率。对供应室重点督查器械的清洗、干燥、包装、灭菌程序及灭菌器械的合格率，灭菌器的监测等。对产房重点检查医疗废物的处理，各类器械的用后清洗、消毒及个人防护。口腔科的车针、手机、扩大针等供应室回收处理、制作成纸塑包装等等，使各重点部门感染管理制度落实到实处。

（2）强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，因此督促相关科室为医务人员安装洗手设施，配备洗手液、快速手消毒液，张贴洗手流程图等，大大提高了医务人员手卫生依从性，减少了院内感染。

3、强化重点科室医院感染管理：

（1）把控制高危科室的医院感染作为工作重点，如ICU、血液净化中心，经常到临床一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

（2）在护理部的大力配合下，继续对消毒供应中心的工作进行规范，把可复用医疗用品如：呼吸机螺纹管、面罩及湿化罐、氧气湿化瓶、压脉带等集中到消毒供应中心统一管理，并由消毒供应中心派遣人员监督实施内镜中心的清洗消毒灭菌工作，真正实现消毒供应的集中式管理模式，确保医疗器械及用品的消毒灭菌质量。

（3）加强了手术室手卫生依从性、消毒供应中心外来器械、植入物的管理,对发现管理中的环节缺陷，采取相应措施进行干预。

四、医疗废物管理：

继续强化医疗废物管理，各科室产生的医疗废物严格分类收集，标示正确，分类明确，建立登记本，交接人员双向签名，专人负责上门收取，规范和统一了医疗废物标识，并对运送人员进行了个人防护、消毒隔离、医疗废物分类等相关知识的专项培训，使其增强了院感意

识，强化了院感管理，对医疗废物分类、毁形流程进行督导，防止流失、渗漏及扩散。并对检验科废弃标本、病原体的培养基、菌种、毒种、保存液等高危险废物处理进行监督、检查、指导。医疗废物暂存处严格执行消毒、管理制度，建立了多方监督的交接流程，确保医疗废物安全。

五、履行医院感染管理职责、参与新建科室建筑布局改造： 在血液净化中心阳性间的的布局改造和基础设施的配置中按照相关规范提出建议，符合建筑在人流、物流、气流和设施上的医院感染管理要求，根据卫生部《手卫生规范》，配备洗手设施。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识：

1、对新进人员、实习生、进修生进行了医院感染相关知识的培训。

2、对全院医护人员进行了预防与控制医院感染知识培训，多重耐药菌监测与防控知识的培训、医务人员手卫生规范解读。

3、对内镜中心全体医务人员进行了内镜中心专科院感知识及相关规范的培训。

4、对消毒供应中心全体医务人员进行了消毒供应中心院感知识及相关规范的培训。

5、对血透室全体医务人员进行了血透室专科院感知识及相关规范的培训。

6、对全院外科系统医务人员进行了手卫生相关培训，7、对工勤保洁人员进行了传染病、医疗废物、环境清洁消毒相关知识的培训。

回顾过去，通过一年努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，但还存在不足、不完善的地方，如重点部门手卫生设施配备不完全到位，医务人员手卫生依从性不高；抗生素分级使用送检率不达标，存在经验用药、预防性应用等现象；口腔中心人员因素还存在一些急待改进的问题；一些在职人员、新上岗人员院内感染意识还需进一步提高；手术室、产房等一些重点部门的布局还需改造；感染性疾病科有待建立等。以上问题需要今后不断完善和提高，虽然目前某些方面的感染隐患还很严峻，但是我们坚信，只要我们在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效预防与控制措施，并在工作中不断总结经验，虚心学习，一定能把医院感染管理工作做得更好，更扎实有效。

医院感染管理科

二0一四年十二月三十日

第五篇：2014医院感染工作总结

2014医院感染工作总结

2014年医院感染工作在院领导的大力支持下和感染管理委员会成员的共同努力下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控成员，完善了二级管理体系。

二.加强管理 确保医疗安全。

1、质量控制，每周二下午进行质量检查，每月进行汇总，对存在的问题进行反馈，整改，落实有效预防医院感染的措施，在每月班组长会上通报医院感染的动态情况，医院感染的发生率，抗生素使用的情况，对存在的安全隐患进行原因分析，提出改进措施。

三、医院感染监测方面

负责全院医院感染发病情况的监测，每年对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

对院感病例回顾性调查模式逐份查阅出院病历，防止漏报，真实了解

我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗、护理过程的随访，密切观察院内感染发生情况。

2、感染率监测：发生医院感染3人, ,感染率为3%,达到卫生厅规定的要求。

3、漏报率的监测：从查运行病历到归档病历，未发现漏报医院感染病历。

4、开展现患率调查：

7月份开展了住院病人现患率调查。，调查时间为1天，共调查32个，在院病人32人，实查率为100%。调查结果显示，院内感染率为0。

6、消毒灭菌监测：

1、每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，依照供应室消毒管理规范的要求，每周做B-D试验，每包次进行化学灭菌实验，保证消毒包的消毒灭菌质量达100%。

2、每月对全院使用中的84消毒液进行监测：共监测190份，合格186份，合格率为96%。

7、空气消毒效果监测：6月份、12月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，共监测24根，对<70µW/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。

8、对我院购进使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了索证备案。

9、抗生素使用调查：

每月对全院抗生素使用进行了调查，抗生素使用率小于60%。符合卫

生部规定，未发现真菌感染病历。

四、加强医疗废物管理，1.完善了医疗废物的管理制度及文件，今年的医疗废物管理较去年有很大提高，科室加强了管理，制定输液袋回收登记本，能有效预防医疗废物外漏。

2、对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。配置了防护用品使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。医疗废物回收登记本，及时登记交接，有利于回收存档。

五、重点科室、重点部位医院感染管理

1.对危重病人及时的查房，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进，严格要求医务人员执行无菌操作技术，2.对留置导尿病人，密切观察有无泌尿系感染情况发生。要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。

六、组织开展院感培训，提高医务人员院感意识。

1.对全院职工进行了医院感染知识、医疗废物管理知识，消毒技术规范，消毒液使用等知识的培训，使全院人员对医院感染控制进一步提高。

3.手卫生管理：科室配备洗手液、快速手消毒液，洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

七、消毒供应室工作：每周保持卫生整洁，每月更换清洗外包布，定

期对器械进行保养，督导规范打包，进行灭菌效果监测，及时进行登记，保证灭菌质量100%。

八、对高危科室的工作人员，进行体检建立了健康档案。

通过一年的努力，医院感染工作无差错及不良事件发生，新的一年即将到来，将继续开展各项工作，有效预防感染，做好防护，保证医疗安全。

感染办

2014年12月23日